Ci sono temi che possono essere spiegati con un titolo e ce ne sono altri che richiedono qualche riga in più. La remunerazione delle farmacie appartiene certamente alla seconda categoria.

Nei giorni scorsi un intervento giornalistico ha sostenuto, in sostanza, che oggi lo Stato arriverebbe a pagare alcuni farmaci più di quanto costino. Un'affermazione che colpisce l'attenzione del lettore e che inevitabilmente alimenta interrogativi. Il problema è che, quando si affrontano meccanismi complessi della sanità pubblica, il rischio di costruire una rappresentazione suggestiva, ma incompleta è sempre dietro l'angolo.

La nuova remunerazione delle farmacie non nasce infatti per aumentare i margini della categoria. Nasce da una scelta compiuta da quasi tutti i Paesi europei negli ultimi anni, ossia, superare un sistema fondato quasi esclusivamente su una percentuale del prezzo del farmaco e riconoscere, almeno in parte, anche il valore professionale del servizio reso dalla farmacia. Nel caso italiano poi c’era una ragione in più: abbattere il costo della remunerazione delle farmacie per riportare finalmente in farmacia, senza incidere sulle casse del SSN, i medicinali ad alto costo ormai distribuiti direttamente dalle farmacie ospedaliere; come poi è avvenuto con la riclassificazione di alcuni farmaci per la cura del diabete.

Per comprendere la questione, occorre partire da un dato fondamentale. È vero che la riforma ha prodotto aumenti di remunerazione per farmaci a prezzo più basso, ma contestualmente ha introdotto una remunerazione più bassa per farmaci con prezzo più elevato. Tutto ciò è avvenuto nel rispetto di un equilibrio economico come certificato e approvato dalla Corte dei Conti in sede di approvazione della legge di bilancio 2024.

Valutare la riforma prendendo ad esempio solo alcune confezioni equivale a giudicare il bilancio di un'azienda guardando una sola voce del conto economico. Il risultato corretto si misura sul complesso del sistema e non sul singolo caso.

Il vero obiettivo della riforma era garantire una remunerazione più coerente con il ruolo svolto dalla farmacia, evitando che la sostenibilità economica dipendesse esclusivamente dal prezzo del medicinale dispensato, principio che trova applicazione nella maggior parte dei sistemi sanitari europei e che l'Italia ha adottato con notevole ritardo.

Per meglio chiarire, il nuovo modello di remunerazione non ha fatto altro che cambiare il metodo di calcolo per il riconoscimento dei margini della farmacia, lasciando immodificati tutti gli altri elementi del rimborso a carico del SSN, ossia, lasciando immodificati il costo del grossista e dell’industria, la compartecipazione del cittadino e i payback a carico dell’industria. Per la farmacia invece, il vecchio margine pari al 30,35%, calcolato sul prezzo al pubblico e assoggettato a sconti diversificati a favore del SSN, è stato sostituito con un sistema di quote fisse e da una quota variabile. Facendo un esempio pratico, se è vero che per un farmaco che ha prezzo al pubblico pari a 4,35 euro oggi la farmacia guadagna 0,93 euro in più rispetto a prima, è pur vero che per un farmaco con prezzo al pubblico di 21,88 euro il guadagno della farmacia oggi è ridotto di ben 1,64 euro rispetto al precedente sistema (si veda tabella).

Sul nuovo modello di remunerazione, c’è un’analisi di AIFA che risale a luglio 2022 (ai tempi del Governo Draghi) che certifica come, nella totalità dell’oltre miliardo di confezioni erogate dalle farmacie nel 2021, con la sua applicazione si sarebbe giunti allo stesso complessivo margine registrato nello stesso anno; anzi, volutamente a piccole risorse aggiuntive al fine di rinforzarle rispetto ai nuovi ruoli, nonché al terreno perso negli ultimi anni per effetto della riserva alla distribuzione diretta dei nuovo farmaci. A documentazione del terreno perso in termini di remunerazione dal 2009 al 2024, si veda la tabella successiva che riporta il delta negativo della spesa convenzionata (-2,45 miliardi di euro), a fronte di un incremento del numero di confezioni dispensate (+560 milioni).

Vi è poi un secondo aspetto che merita chiarezza. Alcune analisi sembrano attribuire alla nuova remunerazione la responsabilità della quota differenziale che il cittadino versa quando sceglie un farmaco con prezzo superiore a quello di riferimento rimborsato dal Servizio sanitario nazionale. Si tratta però di due meccanismi completamente diversi.

La compartecipazione del cittadino sui farmaci presenti nelle liste di trasparenza esisteva prima della riforma ed è rimasta invariata dopo la riforma. Non è stata introdotta dalla nuova remunerazione e non dipende dalla nuova remunerazione. Essa deriva dalla differenza tra il prezzo del medicinale scelto (che la nuova remunerazione non ha modificato) e il prezzo di riferimento rimborsato dal Servizio sanitario nazionale.

Confondere questi due piani rischia di generare un equivoco pericoloso: quello di far credere che la farmacia tragga un vantaggio economico diretto dalla quota pagata dal cittadino. In realtà il costo di acquisto del farmaco per la farmacia continua a esistere e continua a gravare sull'impresa. Pensare che una riduzione automatica della quota differenziale potesse essere semplicemente assorbita dalla nuova remunerazione significa ignorare il funzionamento concreto della filiera e gli equilibri economici che la sostengono.

Naturalmente ogni riforma è migliorabile. È legittimo discutere se le quote fisse e variabili siano adeguate, se il modello possa essere perfezionato o se alcuni meccanismi debbano essere rivisti. Tuttavia, una discussione seria deve partire dalla corretta comprensione degli strumenti che si intendono giudicare.

La sanità italiana ha bisogno di trasparenza, di controllo e di analisi rigorose. Ha bisogno di un giornalismo capace di porre domande scomode e di verificare il funzionamento delle istituzioni. Ma ha anche bisogno che la complessità non venga sacrificata alla forza di una narrazione o al sensazionalismo.

Perché quando si semplificano eccessivamente temi complessi, il rischio non è soltanto quello di formulare una critica ingiusta. Il rischio è quello di alimentare nell'opinione pubblica convinzioni sbagliate su meccanismi che incidono direttamente sull'accesso alle cure e sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale.

E quando la rappresentazione è sbagliata, anche il dibattito che ne consegue rischia di esserlo.